Un Tribunal condenó a Swiss Medical y a
una obra social a otorgarle cobertura integral y total a una menor
discapacitada con riesgo de vida para que sea atendida por un equipo médico
especializado de profesionales ajeno a la institución
La
Tercera Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Minas de Paz y
Tributario, en el fallo “P. F. M. y ot. p. s. h. m. P. M. , V. J. c/ Swiss
Medical SA y ots. p/ amparo", ordenó a las demandadas a que se hicieran
cargo de la cobertura integral del tratamiento de una menor.
El
asunto llegó a conocimiento de los jueces Graciela Mastrascusa, Gustavo Colotto
y Alberto Staib por la apelación interpuesta por Swiss Medical contra la
sentencia de primera instancia que la condenó, junto a OSDEPYM (Obra Social de
Empresarios, Profesionales y Monotributistas) a otorgarle “cobertura integral y
total de la dolencia que padece la Amparista”, que incluían “consultas,
estudios médicos, tratamiento, medicación, cirugías, estudios complementarios,
como así también los gastos de internación, traslados aéreos, estadía de la
menor y de sus progenitores en la Ciudad de Buenos Aires”.
La apelante se
había quejado de que la sentencia la condenó a abonar prestaciones inciertas.
Luego de un análisis de la normativa y jurisprudencia relativo a la obligación
de las prepagas a otorgar cobertura del tratamiento de personas con
discapacidad, el Tribunal llegó a la conclusión de que “las necesidades y
requerimientos de una persona con discapacidad, en lo que se refiere al
contenido de la cobertura a recibir, deben ser necesariamente determinados a
través de la intervención de un equipo interdisciplinario que efectúe la
evaluación y orientación correspondientes”.
“El problema
radicó en que ese equipo no había sido reglamentado, ya que la única norma que
se refiere a él es la Resolución 206/2011 que prevé otorgar esas funciones a un
órgano supuestamente establecido por la Resolución Nº 84/11-SSSALUD por la cual
la mentada resolución indica que se creó un Equipo Interdisciplinario en
Discapacidad, en el área de la Gerencia de Servicios al Beneficiario, con las
atribuciones y funciones asignadas hasta ese momento al Equipo Especializado en
Atención de Reclamos de Discapacidad”.
“Sin perjuicio
de ello, la resolución 206/11 le otorga a ese cuerpo las facultades instituidas
por el art. 11 de la ley 24.901 para asesorar a las personas discapacitadas y a
las obras sociales con menos de 5.000 miembros, lo que deja fuera de ella a la
demandada”, agregaron los jueces a continuación.
Por ese motivo,
la falta de reglamentación no podía ser un impedimento para la aplicación del
art. 39 de la Ley 24.901 que establece las obligaciones que recaen en las
prestadoras en relación a las personas con discapacidad. “La obligación de
informar sobre esta necesidad a la familia del discapacitado pesa sobre la
entidad de medicina prepaga, conforme lo impone la obligación de información
prevista por la ley 24240 y si la entidad no lo hace, corresponde hacer lugar a
los requerimientos y necesidades de la persona discapacitada en función del
art.3 de dicha ley”, sostuvo la Cámara.
Los magistrados
indicaron que la empresa de medicina prepaga “luego de presentada la acción de
amparo siguió obstaculizando la atención de la menor por parte del equipo
médico especializado”, y la crítica se acrecentó porque la necesidad de
intervención y de los estudios de alta complejidad, “eran requeridos para
salvar la vida y la salud de la menor”, y “estaban más que acreditados”.
Por ello, “la
objeción de los mayores costos que implicaba que esa cobertura se prestara por
fuera del Hospital Garrahan”, era inocua “frente a la expresa obligación
legal”. Además se había acreditado que hubo una intervención quirúrgica de la
menor en un Sanatorio que era propiedad de Swiss Medical.
Al respecto, los
miembros del Tribunal citaron la jurisprudencia de la Corte Suprema en el fallo
“Sartori” y afirmaron que “si bien la actividad que asumen las empresas de
medicina prepaga presenta rasgos mercantiles, en tanto tienden a proteger las
garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, adquieren
también un compromiso social con sus usuarios, que obsta a que puedan
desconocer un contrato o invocar sus cláusulas para apartarse de obligaciones
impuestas por la ley, so consecuencia de contrariar su propio objeto que debe
efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como
legalmente establecidas”.
Tampoco tuvo
acogida el argumento del apelante relativo a que la misma estaba aferrada al
cumplimiento de las obligaciones impuestas por el Plan Médico Obligatorio del
2001, “este argumento al que recurren habitualmente las entidades de medicina
prepaga, a más de haber quedado ya rebatido por la aplicación de la legislación
vigente y en especial por la ley 24901 para el caso de autos, no debe ser
aceptado nunca”, sostuvo el fallo.
Por ello los
jueces arribaron a la conclusión de que “la condena no puede tener otro
carácter pues conforme a la ley 24.901 la cobertura de la menor debe ser
integral y en consecuencia, debe preverse todo lo que sea necesario para
garantizar el objetivo propuesto por el art.1 de dicha norma esto es,
contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el
objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y
requerimientos”.
Fuente: DJU
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